腹腔镜手术如何预防脏器损伤

　　（一)术前准备

　　术前肝脾区触、叩诊可了解肝脾下界位置的高低，对肝脾下界位置较低的病人第一戳孔位置也应相应下移。术前排空膀胱，置胃管以便术中抽空胃、十二指肠内容物，减少损伤胃、十二指肠和膀胱的机会。有作者曾报告l例术前置胃管但未抽空胃内容物的 LC，行第一戳孔穿刺后，发现胃管的尖端已由胃破口进入腹腔。术前忌食牛奶、豆类制品等产气食物，减少肠胀气。术晨灌肠以排空结肠内的粪便和积气，既有助于手术野的显露，又可减少损伤结肠的机会。 

  　  (二)术前、术中对腹腔内粘连范围和程度的判断 

  　  病史中有长期反复发作的腹痛史，原发性或继发性腹膜炎史，结核性腹膜炎史和中上腹部手术史者，特别是血吸虫性肝硬变，曾行经皮胆囊取石术的病人，腹腔内常有不同程度的致密粘连存在。术前可通过B超来间接判断腹前壁与内脏问是否有粘连存在，在部分病例可判断出粘连的性质。建立气腹时，有上腹部手术史者应远离原切口5．0cm行第一穿刺，如腹肌松弛，手法得当，但注气仍困难则说明腹腔内有广泛粘连，属真性注气困难，应终止腹腔镜手术。有时腹内虽有粘连，但调整气腹针位置后仍能顺利注气，表明腹内粘连并不严重，但术者需把握气腹针的方向和深度。 

 　   (三)忌用暴力穿刺 

  　  各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺锥的外径。穿刺时，提起两侧腹壁，右手腕旋转用力进锥，不可使用暴力。穿刺鞘进入腹腔时常有两次突破感，获第二突破感后先将穿刺锥芯退出，再将穿刺鞘推入腹腔内3cm一5cm即可。有时套管锥入腹已有相当深度仍无明确的两次落空感，可接上气腹导管，以试行注气判断穿刺是否正确，不可为了寻找两次落空感而一味往腹腔深部穿刺。“安全锥鞘”并不一定安全。在穿刺时若获“嵌闭”感，应特别警惕发生副损伤。 

  　  (四)掌握腹腔镜手术基本功 

  　  在清晰的手术野内直视下操作，协调的眼手足配合及得心应手的手术器械操控能力是防止器官损伤的基本前提。在LC手术时，尤应注意十二指肠和横结肠的上壁有无损伤。 

  　  (五)把握好中转手术指证和时机 

   　 当术中发现粘连严重，解剖关系不清或有镜下难以控制的腹腔内出血时应及时中转手术。 

 　   (六)了解器械性能并掌握正确使用方法 

   　 高频电流的“趋肤效应”可产生远隔部位的组织损伤。因此，在切断粘连带和其他组织时，应保持被切组织与被保护组织问有一定的张力，并紧靠被切组织电切。激光刀费用昂贵，操作复杂，并易发生副损伤，不宜采用。在有条件的单位可采用双极电刀，氩气刀或超声刀等。 

  　  (七)结束手术前彻底检查腹腔 

   　 结束腹腔镜手术时，应特别注意检查相应的手术区内有无可疑的胆汁、肠液、粪便漏出。对虽未穿孔但已呈灰白色的小片状胃肠壁组织应作浆肌层缝合，以防延迟性空腔脏器穿孔。对疑有空腔脏器损伤者可经鼻胃管注入亚甲蓝观察，并在结束手术前置腹腔引流管以便术后观察。 

  　  (八)结束手术时的注意事项 

   　 结束手术时应在直视下先将操作孔器械退出，最后再退出腹腔镜，打开腹腔镜套管排气孔，排出腹腔内积气，但勿用力压迫腹壁，否则将增加戳孔疝形成的机会。拔除最后的腹腔镜套管后提起两侧腹壁并作抖动动作，以利可能已进入戳孔的内脏(如肠管)和大网膜落下，减少戳孔疝的发生机会。