影像技术引导下的经皮乳腺穿刺活检术

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌的预后与其是否早期发现、早期诊断关系密切。乳腺钼靶摄片普查表明，正常人群有2％~4％为不可触及性乳腺病变（nonpalpable breast lesion, NPBL），其中20％~30％为恶性病变[1]，这些病变通常需要进行病理学检查以明确诊断。对于临床上可触及的乳腺病变，通常的方法是进行外科手术活检，但外科手术活检引起的创伤较大，且术后瘢痕常会影响乳房美观。同时对于NPBL，外科手术活检的难度很大，虽然医学影像技术能明确显示其解剖位置，但常常因乳房缺少确切的参照标志而无法为外科手术活检提供准确的定位。或乳腺在受压拍片时的解剖位置与平卧手术台上时有很大差异，对可疑恶性病变根据乳房X线片显示的病变与乳头关系取大块活检非常不准确[1]，给准确切检带来很大困难，特别是影像学检查显示为间接征象的病人，手术活检更难精确定位。因此，许多乳腺病变需要在医学影像技术的引导下对这些病变进行定位穿刺活检，从而达到病理学诊断目的。目前，主要对X线、超声、磁共振3种影像技术在乳腺病变经皮穿刺中的应用作了较多研究，在临床上起到重要作用，并大部分取代了外科切除活检。作者着重就粗针活检进行综述。

　　1  医学影像技术

　　引导乳腺经皮穿刺活检的方法简介1.1  X线立体定位下乳腺穿刺活检（stereotactic needle core biopsy,SCNB）启动乳腺X线机，调节到活检状态，并在主机上安装活检定位装置；患者取俯卧位，对患乳可疑病变进行上下位及侧位投照定位，由计算机测算出病变在X、Y、Z轴上的坐标，确定穿刺点、穿刺方向和深度；常规消毒局部皮肤，用1%~2％利多卡因局部麻醉，在皮肤上切一小口，选择合适的活检针具（细针或粗针），然后通过穿刺架孔将穿刺针具刺入欲取材部位。X线乳腺机再次摄影，以确定针尖位置位于可疑病灶的中心或边缘，如果针尖没有到达预期目标，则需通过调整进针方向或深度，重复进针并摄影，直至针尖到达正确位置。一旦确定针尖位置正确，便可进行抽吸细胞或切割组织，送细胞学或病理学检查。

　　1.2  超声引导下乳腺病变诊断性穿刺乳腺小病灶的超声引导穿刺活检，通常需要采用高频探头（频率大于或等于7.0MHz），并在探头上附加已消毒的穿刺导向装置，调整声像图上的穿刺引导线或穿刺附加器的角度使之互相匹配。在患乳穿刺部位常规消毒后，用消毒或无菌隔离的探头进行扫查以获得清晰显示乳腺肿块的声像图，在肿块位于穿刺框中央或与穿刺引导重合时确定穿刺点。用1%~2％利多卡因局部麻醉，通过穿刺孔插入匹配的穿刺针具，在二维或三维超声图像实时显示穿刺针到达和进入穿刺目标后，进行细胞抽吸或组织切割，送细胞学或组织学检查。

　　1.3  MR引导下乳腺病变诊断性穿刺患者仰卧，常规乳腺局部消毒，用1%~2％利多卡因局部麻醉，将乳腺专用活检线圈牢固地捆贴于乳房的病变部位，先通过定位MRI片对照，使扫描平面与穿刺管道排列的平面平行，再作增强MRI，当确定了在一特定排列管道和病变之间的空间位置关系后，选择最靠近病变的管道，根据MRI片上确定的病灶深度，将某型号的非磁性活检针通过选定管道刺入MRI上显示的病灶部位，即可获取组织病理材料。

　　2  医学影像技术引导的乳腺病变

　　经皮穿刺活检的比较2.1  操作的简便性超声显像能实时显示病灶，特别便于及时调整针尖位置。2002年Mainiero等[2]报道，US引导的乳腺病变活检较X线立体定位活检较少因摆正体位引起病人不适（P＜0.001），并能减少医生穿刺操作时间（US引导活检为15.8min，X线立体定位引导为23min，P＜0.0001）。而MR引导的穿刺时间更长，2003年Liberman等[3]报道, 20例病人27个乳腺病变的MR引导下真空推助的快速经皮穿刺活检平均活检时间为35min（24~48min）。可见超声引导的穿刺操作最简便，X线引导的穿刺次之，MR引导的穿刺操作最烦琐。

　　2.2  成像质量乳房X线摄影被认为是探测早期乳腺癌的最有效方法，其普查出的许多可疑病变需要而且可能通过穿刺明确诊断，X线成像空间分辨率高，对乳腺钙化灶的显示效果好，易于准确确定针尖位置。超声显像易于鉴别病变的囊性或实性，可同时探测肿块内血流状况，特别是其实时显像的能力使其具有独到性，近年来高频超声大大提高了乳腺病灶的空间分辨率，但其密度分辨率仍较MRI差，X线摄影上的可疑微钙化在超声上不常显示（显示率约23％[4]）。MRI的密度分辨率在目前各种医学成像技术中是最高的，其显示乳腺病灶的敏感性特别高，能显示许多X线成像及超声成像不能显示的乳腺病灶，但是其空间分辨率较X线成像及超声成像差。

　　2.3  取材成功率Jackman等[5]2003年报道，X线引导下乳腺病变14G或11G针诊断性穿刺的取材成功率为98％左右，国内马杰等[6]2002年报道SCNB穿刺过程技术成功率为92.11％；Hung等[7]报道超声引导的细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology,FNAC）取样成功率为89％~96.5％，国内司琴等[8]报道18G或20G穿刺针的取材成功率达98.6％；MR引导下乳腺病变诊断性穿刺的取材成功率为95.2％~99％[912]。

　　2.4  诊断的准确性一般认为[13]，SCNB诊断乳腺癌的敏感性为91％~97％，特异性为95％~97％，定位误差不超过0.5mm。美国学者Xie等[14]经大样本研究后于2004年报道，X线引导下乳腺细针抽吸（fineneedle aspirate，FNA）活检的敏感性、特异性在乳腺SCNB技术开展前分别为90%、79%，SCNB技术开展后分别为93%、86%。2001年Coombs等[15]对临床不可触及但乳房X线摄影疑为病灶的区域行SCNB研究，认为SCNB探测DCIS的敏感性与下列因素有关：（1）穿刺针放置位置的准确性；（2）钙化区的直径；（3）DCIS的组织学密度；（4）平均每个可疑病灶获取标本的数目。同时他们提出，对直径＜5mm 的病灶来说，SCNB诊断DCIS要想达到75％的诊断准确率，须至少每个病灶取标本7个，对直径＞10mm的病灶来说,每个病灶只要取标本5个即可达到95％的诊断准确率。Memarsadeghi等[16]2003年报道，二维超声引导下乳腺病变14G针经皮穿刺诊断的敏感性为86％~100％，特异性为99.7％~100％。2003年Shah等[17]报道超声引导下粗核心针穿刺活检诊断乳腺恶性病变总的假阴性率为9.2％。Schulz等[18]2003年通过对115个乳腺病灶超声引导下11G共轴针或12G核心针穿刺活检研究提出，超声引导的乳腺病灶活检要达到超过99％的诊断准确性，需要每个病灶取5个标本。近年来，三维超声引导的乳腺经皮穿刺活检也得到快速发展。2002年Surry等[19]对模型的研究表明，有95％的把握认为，对体外直径为3.2mm的病灶来说，非放射学专家利用三维超声引导装置穿刺的准确性和放射学专家利用传统的二维超声引导穿刺的准确性相当。2004年Delle等[20]报道三维超声引导LCNB诊断的敏感性为96.9％，特异性为100％。Lell等[21]2004年报道三维超声引导LCNB诊断的敏感性为98％，特异性为100％。多家报道[912，22]MR引导下乳腺病变诊断性穿刺总体诊断准确率达到95％以上。但是，2001年Helbich[23]认为，MR引导的乳腺病变活检术仍然不成熟，问题主要在于穿刺针在MR上的伪影和介入过程中组织的移动，目前MR引导的穿刺活检在小于10mm的病变中不宜使用。

　　2.5  并发症3种影像技术引导下经皮诊断性穿刺过程的并发症发生率均很低，大出血为其严重的并发症，还可引起血肿、迷走反应、感染和麻醉药过敏等并发症。2002年，Hui等[24]报道74例SCNB病人中，有1例出现活检后持续性大出血，发生率为1.35％。2002年Buchberger等[25]行超声引导的14G针经皮穿刺590个病变中1例出现严重的大出血，并发症发生率为0.2％。2003年Liberman等[3]对20个病人27个乳腺病变行MR引导下真空推助的快速经皮穿刺活检，1例出现血肿并发症，并发症发生率约为3.7％。2003年国内叶志球等[13]报道，在108个乳腺病变的SCNB中，未出现大出血病例，但3例出现迷走反应，1例出现术后创口感染。

　　2.6  费用由于钼靶X线及MRI比超声成像费用高，且钼靶X线及MR引导的定位分别需要昂贵的X线立体定位仪和乳腺专用活检线圈，目前国内有此特定设备的医院不多，所以钼靶X线及MR引导的乳腺诊断性穿刺在我国推广使用还有困难。

　　3  3种医学影像技术引导的乳腺病变经皮穿刺活检

　　存在的主要问题3.1  乳腺穿刺肿瘤细胞种植问题在理论上，乳腺穿刺过程中有可能发生肿瘤细胞种植，可能影响乳腺癌保守治疗病人的复发率，关于这方面的研究还不够充分。2001年，King等[26]报道，影像引导的粗针穿刺活检与作为金标准的金属线定位的切除活检术肿瘤局部复发率分别为3.0％（4/132）和2.5％（2/79），二者间差别无统计学意义。Chen等[27]报道，对551例临床外科保守治疗或放射治疗的乳腺癌患者作了回顾性分析，其中第1组86例行SCNB，第2组242例行金属针定位的外科切除活检，第3组223例行无影像引导的穿刺活检，结果第1、2、3组乳腺癌局部复发率分别为2.3% (2/86)、5.4% (13 /242)和10.3% (23 /223)，第1、2组局部复发率间差异无显著意义，第1、3组局部复发率间差异有显著意义（P=0.03）。2004年Hoorntje等[28]报道，他们通过含铁血黄素、瘢痕组织、脂肪坏死、组织出血等辨别手术切除标本中曾施行的14G针SCNB中的针道的方法，发现同一天施行SCNB和手术病人的64个手术切除标本中有22个标本含针道，其中11个（50%）含针道的标本被发现有沿针道播散的肿瘤细胞。在国内，范妙英[29]2002年报道超声引导的粗针穿刺所导致的针道种植发生率仅为0.003％~0.009％。朱建敏等[1]认为粗针穿刺是否引起癌扩散，有待进一步探讨，但肯定比手术切检引起癌细胞扩散的可能性小。王庆全等[30]认为确诊为癌的患者，如能在短时间内行手术切除，则无须考虑针道播散问题。目前对经皮乳腺穿刺肿瘤细胞在针道内种植问题上，关于肿瘤细胞在针道内播散的直接征象（比如显微镜下见到针道内的肿瘤细胞）研究较少，这样的研究也最可能提供肿瘤细胞播散的最直接、最准确的信息。

　　3.2  乳腺病变穿刺选择粗针或细针的问题乳腺病变穿刺活检的穿刺针有细针和粗针两种，如何在细针和粗针间作出选择仍是一个有争议的问题。粗针穿刺活检可以获得足够的标本量，能够达到组织学诊断的水平，且只要有一般经验的病理学医生即可作出诊断，但创伤大；而细针穿刺细胞学检查创伤小，患者易于接受，但可能发生标本量不足导致难以诊断，且不能达到组织学诊断水平，对细胞病理学家的要求较高。

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